江苏大病保险覆盖1564万人

日前,记者从江苏保监局获悉,该局多措并举落实保监会大病保险湛江会议精神,积极主动向省委省政府及有关部门汇报大病保险工作,争取政策支持,做好大病保险专项检查“回头看”；总结太仓、江阴等地大病保险运行模式,完善各类监管制度；推动理论研究,为大病保险提供智力支持,并指导各保险行业协会参与当地大病保险工作。
截至
9月底,江苏全省已经完成招投标的大病保险覆盖1564.11万人,保费收入3.91亿元,覆盖南京、苏州、淮安、南通、无锡、扬州、盐城7个地级市的30个县（市、区）,已经赔付1.39万余人次,已经补偿4172.39万元。
江苏大病保险两大特征
江苏大病保险推进呈现两大特征：
县级统筹为主,地市级统筹为辅。由于江苏县域经济较强,基本医保的统筹层次集中在县级,全省新农合有75个县级统筹区,城镇居民有67个统筹区。目前,淮安、扬州等地市级统筹的新农合实现全市统一招标,以县域为不同标段。此外,连云港市大病保险招标工作即将启动。
新农合大病保险推进速度相对较快。目前新农合已经开办大病保险的统筹地区19个,占新农合统筹区的25.33%；城镇居民大病保险已经开办的统筹区有11个,占城镇居民统筹区的16.42%。
五项具体措施促落实
江苏保监局在落实大病保险湛江会议方面出台了五项具体的措施。
监管关口前移,对保险公司参与大病保险招标活动进行全程监管。对保险公司的定价测算过程进行评估,重点关注恶意低价竞争,严格禁止投标书不符合保本微利的公司参与竞标。
督促公司强化自身管控责任。要求公司精算、合规等部门要认真履行责任,严格审查投标书内容,确保投保书内容体现“收支平衡,保本微利”原则,并明确风险调节机制。保险公司既往的大病保险项目投标书和定价测算过程报保监局备案审查,保监局将对各公司既往项目测算定价水平进行摸底排查,要求精算能力和服务能力较差的公司限期整改。整合全局资源,将派出5个检查组对所有参与大病保险竞标的公司进行地毯式检查,重点检查保险公司大病保险定价测算能力,以及独立核算工作、业务流程和信息系统,督促保险公司将大病保险业务与普通商业保险业务彻底分开核算。
要求保险公司强化经营大病保险的专业能力。各承办大病保险的公司应加强研究、整合资源,为每个业务管理团队配备与大病保险项目需求相匹配的具备执业医师资格和医学背景的人员。强化大病保险业务风险管控能力,向各医院长期派驻专业巡查人员查处冒名顶替、过度医疗、虚假治疗等滥用医疗资源、侵蚀医保基金的行为。各公司要年底前开发完善大病保险“即时结算”和“异地结报”功能,不断提升诊疗巡查等服务,真正方便大病患者求医问药。
建立大病保险政策宣传和重大情况报告制度。做好尚未开展大病保险的地区的政策制定、方案设计,严厉查处违法违规行为,对低价恶性竞争的、输送不正当利益的、虚假套费的、损害参保人权益的、参与投标明显亏损和没有明确风险调节机制的项目的等行为的保险机构,保监局除依法采取监管措施外,情节严重的,将取消其省级分公司的大病保险经营资质。
推动各地保险行业协会参与各地大病保险推动工作。要求各协会与当地政府和医改办、卫生局和人社局等职能部门建立大病保险工作联系机制,及时跟踪当地大病保险工作进展情况,尚未开展大病保险试点地区的保险行业协会要做好对当地政府和医改办、卫生局、人社局等部门的政策宣导工作,重点阐明大病保险应由政府向商业保险机构购买服务的方式承办,并通过公开招标形式选定具备大病保险经营资质的商业保险机构；商业保险机构自愿参加投标,中标后以保险合同形式承办大病保险。