潮州市民保理赔范围是什么？如何报销?

潮州市民保是去年上线的一款专属于潮州市民的普惠型医疗补充保险，只要参加了潮州是医保就能买。

今年，这款产品升级上线，新增了医保外的住院合规药品费和检查费，一年99元，最高可以报销400万。

今天这篇文章我们就来聊聊：潮州市民保的理赔范围是什么，是怎么理赔的。

一、潮州市民保理赔范围是什么？

所谓的理赔范围就是产品的保障内容，产品保障了哪些内容，就代表能理赔哪些费用。

为了方便大家理解，深蓝君整理了潮州市民保的保障内容，具体如下：

潮州市民保2021版分为基础版和升级版，参保人可以自由选择其中一个版本投保。

可以看到，升级版与升级版一样，都包含医保内住院医疗和20种高额药品费保障。

其中，医保内住院医疗费经医保报销后，自己掏钱超过一万五的部分，可以报销80%，最高能报销150万。

如果治疗过程中需要用到下列20种高额特药，产生的药品费无需扣除免赔额，也能报销80%，最高能报150万。

20种特药清单如下：

这20种特定药品涵盖的范围还是比较广的，常见的肺癌、乳腺癌、肝癌、白血病等药品都包含在里面。

此外，升级版还可以报销医保外的住院合规药品费和检验检查费，经医保报销并扣除2万免赔额后，可以报销60%，最高能报销100万。

这里要提醒的是：如果投保前已经罹患了合同约定的严重既往症，那么，医保内住院医疗和药品费的免赔额将提高至2万，报销比例也将从80%下降至30%；医保外的相关费用则直接不能赔付。

市民保对严重既往症的约定如下：

看完了市民保的理赔范围，我们下面通过一个案例来看看它的报销力度怎么样。

二、潮州市民保，如何报销？

举个例子：

王女士第一次买市民保（升级版），假设后期因乳腺癌住院，医保目录内费用花了 22 万，报销后自己还要掏 8 万；医保目录外的住院药品费和检查费共花了5万。

后续治疗中，用了治疗乳腺癌的特药 “爱博新”，花了 8 万。那么，王女士自己一共要承担 21万。

通过潮州市民保可以报销：

• 住院医疗：（8  - 1.5）* 80% = 5.2 万
• 高额特药：8 * 80% = 6.4 万
• 住院合规药品费和检查费：（5 - 2）* 60% =1.8万

总共报销：13.4 万

王女士本来要自己掏 21万，市民保能报销 13.4 万，自己只需承担7.6 万，省了不少钱。

通过这个例子可以看到，一年 99 块钱，万一因重大疾病住院，还能省一些钱，潮州市民保看起来还不错。

三、潮州市民保，理赔流程是什么？

如果投保市民保后，在保障期内出险了。

1、住院医疗费和药品得可以通过下面的流程进行理赔：

（1）报案

可以拨打0768-3272666客服热线进行报案，并将资料提交理赔服务网点；

当然，也可通过微信公众号“潮州市民保”进行线上理赔报案。

（2）准备理赔材料

报案成功后，可以准备好下面的理赔材料，并及时上传或寄往理赔服务网点。

①　理赔申请书

②　被保险人身份证复印件

（若被保险人身故，被保险人家属领取赔款的，应提供领款人与死者的关系证明或亲属关系证明公证书；若被保险人是未成年人，监护人领取赔款的，需同时提供监护人身份证件、关系证明）

③　医院诊断证明、检查报告、住院病历、出院小结、药品处方

④　医疗发票、费用清单、医保结算单

⑤　受益人银行账号

⑥　中国人民财产保险股份有限公司潮州市分公司认为有必要的确认保险事故性质的其他材料

（3）等待保险公司审核

理赔资料提交至保险公司后，保险公司将迅速进行审核及必要的处理，及时做出理赔决定，案件在30日内核赔，作出理赔给付的决定后10日内支付结案。

2、如果是特定高额药品理赔，可以按照下面的流程进行：

（1）线上申请

通过“潮州市民保”微信公众号，依次点击服务中心＞特药服务＞特定高额药品费用，影像上传理赔材料，收到通知后将理赔纸质资料邮寄或递交至指定地址：

①邮寄地址：潮州市绿茵路8号人保大楼理赔中心人伤分部，前台接收，联系电话：0768-3272666；

②现场递交：“潮州市民保”服务网点。

（2）线下申请

被保险人在非指定药店购买特定高额药品后，可携带理赔相关材料至中国人民财产保险股份有限公司潮州市分公司线下服务网点申请理赔。

（3）准备理赔材料

① 被保险人身份证件（若被保险人是未成年人，需同时提供监护人身份证件、关系证明）

住院病历/出院小结

②（住院病历含病案首页、入院记录、出院小结、影像检查报告等）

③ 病理诊断报告

④ 免疫组化/基因检测报告

⑤ 药品发票、费用清单

⑥ 受益人银行账号

提交完资料后，等待保险公司审核并打款就可以了。

以上就是关于潮州市民保理赔范围、如何报销、理赔流程的相关答案了。

如果你是潮州医保的参保人，目前只有医保，或者因为年龄、职业、身体状况等原因买不了百万医疗险的，可以补充一份潮州市民保。

这里建议大家购买潮州市民保升级版，因为保障范围更广，能报销更多的钱。

当然，市民保也存在报销比例低， 保障并不全面的缺点，如果身体健康的人群，建议优先考虑百万医疗险!