前不久,同事带骨折的妈妈去看病,和医生表示:
“能不能尽量用好药和进口钢板?不用担心费用的问题,我们有保险。”
医生也只是苦笑着摇了摇头。
这样的情况可能并不是个例,即使手里有保险,想要用上好药,似乎也越来越难了...
中国人看病,最花钱的,其实是药。
2019年7月,北京大学教授刘国恩提到:我国的患者,大概30~40%的钱都花在了药品上,属于全球最高之列。
他说的大概是平均值,而很多癌症患者,每月靶向药费用就是几千上万,一吃就是好几年,是看病的核心负担...
《我不是药神》
本以为医保谈判后,就能吃得起这些药了,没想到一些药品却从医院悄悄消失了,想买只能自费去外面的药店。
而这个事情,终于有了转机。
很多地方都实施了医保“双通道”政策,医院里面买不到的集采药,可以去指定药店买,按照同样的医保政策报销。
也希望这个政策尽快在全国落实到位,大家都不再为药犯难。
不过说到底,这些都是集采药,想用效果好一点、副作用小一点的进口药和原研药,仍旧不容易。
现在医院的情况是:要么没有,要么不多,可能只会给紧急重症病人或者特需部使用,普通患者根本轮不上。
另一个同事,上个月做了眼睛手术,医生建议使用一种国外进口的滴眼液,效果好一些,60多块钱一瓶,但医院没有,要去药店买。
60块钱是不多,但也能以小窥大。
这些几十块钱的药品,医院都不进了,那些比较贵的,几千上万的好药,想买到可能就更难了。
而随着DRG/DIP的全面实行,医保的控费力度增加,外购药的情况,其实会越来越频繁。
那么,我们手里的百万医疗险,能报销这些外购药吗?
2022年,某肺癌患者在医生建议下,准备使用两种靶向药治疗,一种叫吡咯替尼,另一种叫紫杉醇(白蛋白结合型)。
这两种药都需要外购,但都被百万医疗险拒赔了,原因也大不相同。
吡咯替尼,在外购药清单里,但根据药监局的指导原则:吡咯替尼只适用于乳腺癌。
那医生为什么要给肺癌患者开这个药呢?
医生表示,这个药是样本量数据最好的,且患者的癌症突变类型只能用这个药治疗,如果不能治疗肺癌,他们肯定不会开,不可能拿患者生命健康开玩笑。
而百万医疗险明确规定,肿瘤外购药需符合药监局规定的适应症,于是就拒赔了。
从第三方视角来看,药监局是为了规范指导、防止滥用,医生是为了治疗效果,保险公司则是为了防止骗保,大家都没错。
只是事物在发展变化,纸面上的规定,总是慢现实一步,最终受伤的还是患者。
经过协商后,换成了另一种肺癌靶向药:度伐利尤单抗,这才顺利理赔。
我们遇过其他案例,通过医生提供的证明,在不换药的前提下顺利理赔,其实理赔结果除了看条款,有时候也要看保险公司。
至于第二种药紫杉醇(白蛋白结合型),药品清单里面压根没有,无论怎么协商也赔不了。
不光是案例里面的百万医疗险,咱们熟知的好医保20年、蓝医保、长相安等等,也都有这些限制:
如果不符合这些要求,理赔纠纷也就来了。
当然了,百万医疗险一年最低两三百块钱,指望它就能解决所有的看病难题,也不太现实。
除了只保肿瘤特效药的百万医疗险,其实也有一些外购药保障更好的产品。
我们分别来说说。
1、保抗癌药+其他药
比如尊享e生2024,在108种肿瘤外购药外还拓展了30种罕见病用药+15种特定进口药品+10种指定疾病用药清单。
这10种药里面,就包括了人血白蛋白、注射用紫杉醇等等。
这款产品唯一让人担心的,就是一年期不保证续保。
不过这么多年来,也没有传出理赔过就拒绝续保的“黑料”,加上投保基数大,续保还是有一定保证的。
另外,它一直在更新升级,给我们提供更多的治疗方式,更全面的药品。
如果确实担心续保问题,也可以把它作为补充,单独再买一份保证续保的产品。
2、没有药品目录限制
像支付宝上面的保证续保6年的好医保·长期医疗(0免赔),外购药就没有清单限制,并且写进了条款,但需要去指定药店购买。
如果你买的老版本的好医保·长期医疗快要满期了,看重外购药保障的话,也可以考虑升级成这一款产品。
而好医保(20年版)及好医保(旗舰版),均有清单限制,更适合看重续保条件的朋友选择。
3、没有目录限制,外购药及器材都能报销
比如下面两款中高端医疗险,不但外购药不限目录,外购的医疗材料、器械也可以报销,包括一些质量更好的钢板、心脏支架等,实现真正意义上的“用药自由”。
除了用药自由,中高端医疗险也能提供更好的医疗资源和就医服务。
大病的时候,该去哪里治,找什么医生治,普通人根本不知道,就算知道,也没有这样的医疗资源。
而中高端医疗险,都有自己的医疗团队,帮我们选择合适的医院、顶尖的医生,挂号、住院、手术、报销,都能一条龙安排上。
不光是解决“看病贵”,更重要的是解决“看病难”的问题。
上面两款产品都选择了0免赔,价格比较贵,想要更便宜的话,可以考虑有免赔的版本。比如msh欣享人生2023,3万免赔,30岁成人,每年只要1075元。
也不用担心看病要自费很多钱,这款产品属于“相对免赔额”:社保报销的部分,也可以用来抵扣免赔额。
中高端医疗险相对比较复杂,不光要看保障,也要看覆盖的医院、背后的服务实力等,感兴趣的话,可以点击文末卡片预约顾问咨询。
至于肿瘤特效药的“适应症”难题,其实很难解决,即便没有清单限制,也会有“合理且必须”的要求。
所以,遇到这种情况时,一定要提前和保险公司、医生沟通,别让这几千上万变成你的自费...
医保的原则,一直是“保基本”,一些好药、贵药很难被纳入进去。毕竟池子就这么大,一个人花钱多,其他人就不够用……
好的医疗资源,同样是匮乏的,只有少数人能享受起。
这种情况下,想要好好看病,有能力的多做一些准备,比如配置保障更好的中高端医疗险。
最后,我们真心建议要有一份重疾险,重疾险赔的这笔钱,你想怎么用,就怎么用,不会有清单来约束你,大病时能有更多的选择。
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