团体健康险理赔要注意什么，怎么购买团体健康险

健康是所有人都会关注的问题，但保险不是，因为还有很多人尚不清楚如何利用扛杆来降低自己的风险，减轻自己的压力。而一定会生病，而且生病一定是需要治疗的，正常情况下，人都是有求生的欲望，真的生病的时候，还是选择求生的多。治病一定会有人为此买单。治病花钱这个是常识，相信不需要解释，没钱医院无论如何都不会给你治疗，毕竟医院不是慈善机构，也普度不了众生。买单的只有两种人，自己或者别人。别人买单最好的选择是商业保险，如果真有大的疾病，能指望的就剩商业保险。利用商业保险理赔，就不用担心自费药，不用担心病房费用和膳食费用，不连累家人，生病也能维护好自己的尊严，相信这才是大家都希望的样子。一、健康险的概念健康险，主要是以人的身体为保险标的，当保险人出现疾病或意外事故导致身体伤害而生额外费用或损失时能获得一定的赔偿。人生每个阶段面临着不同的风险，所以每个阶段的保险规划也都有所不同。在商业保险中，保险人较少单独经营健康保险，而是常常将健康保险作为一种附加险，与人寿保险和意外伤害保险组合办理。健康险主要分为住院医疗保险和重大疾病保险。健康保险的承保条件更为严格。原因在于，影响健康的因素很多，其中疾病是影响健康保险的主要因素。所以保险公司常常会根据投保人的病历、所从事的职业以及居住环境和生活方式等进行较严格的评估。健康保险的给付条件也有所不同。在健康保险的保险事故发生时，对于合理的和必需的费用；保险人都会给付保险金。这其中主要包括门诊费、医药费、住院费、护理费、手续费等。但是，这种医疗费用的保险常常会规定一个在一定范围内的最高保险额和最低免赔额。二、健康险怎么理赔湖南有个开饭馆的先生，在一次煤气泄露中，全身烧伤面积高达80%，被立即送往当地的专科医院进行治疗，最终因“感染性休克、多脏器功能衰竭”死亡。这个先生整个治疗过程长达一个多月，经历多次手术和ICU监护，整个过程中一共花费70万元，其中15万元的治疗费用可以通过老家城居保来报销，但是仍然有55万需要自费。不幸中的万幸是，在事故发生前，A先生花费了1400元投保了一份健康险，保险公司在12月收到客户资料，立即进行审核，由于提交资料不全，在通知客户补交资料，8天之后结案，共赔偿医疗费用54万元。为什么可以赔这么多呢？首先要看是否可以理赔，疾病住院有30天的等待期，而意外险没有等待期。其次是可以赔多少，需要对你保险条款充分的进行分析。所以买保险针对理赔，你可以选择，一定要选个返还已支付保费的，保费返还的本质，就是我们多交很多保费，保险公司几十年后在返还给我们。然后是不做保障，先买理财保险，不同类型的保险都有自己独特的意义和作用，建议大家一定要先做好保障类的产品，并且保额高才有意义。*BA

一、团体健康险的主要特点(一)保险期限：团体健康险的保险期限通常为一年，重大疾病保险除外。(二)精算技术：健康保险产品的定价主要考虑疾病率、伤残率和疾病(伤残)持续时间。健康保险费率的计算以保险金额损失率为基础，年末未到期责任准备金一般按当年保费收入的一定比例提存。此外，等待期、免责期、免赔额、共付比例和给付方式、给付限额也会影响最终的费率。(三)健康保险的给付：团体健康险按照给付方式不同可以分为补偿给付型和定额给付型。前者的给付金额与被保人在疾病方面的花销金额直接挂钩;后者则按照保险合同约定的金额进行给付，可能高于也可能低于疾病花销。(四)经营风险的特殊性：健康保险经营的是伤病发生的风险，其影响因素远较人寿保险复杂，逆选择和道德风险都更严重。此外，健康保险的风险还来源于医疗服务提供者，医疗服务的数量和价格在很大程度上由他们决定，作为支付方的保险公司很难加以控制。(五)成本分摊：团体健康险有风险大、难控制和难预测三大特性，所以团体健康险在保险人对所承担的疾病医疗保险人的给付责任上有着更多限制条款。(六)合同条款的特殊性：健康保险无需指定受益人，且被保险人和受益人常为同一个人。健康保险合同中，除适用一般寿险的不可抗辩条款、宽限期条款、不丧失价值条款等外，还采用一些特有的条款，如既存状况条款、转换条款、协调给付条款、体检条款、免赔额条款、等待期条款等。(七)健康保险的除外责任：健康保险的除外责任一般包括战争或军事行动，故意自杀或企图自杀造成的疾病、死亡和残废，堕胎导致的疾病、残废、流产、死亡等。二、团体健康险的责任范围1、住院和特定门诊项目治疗的医疗费用2、普通门、急诊医疗费用3、牙科门诊医疗费用4、生育费用

1、定义：团体健康保险是以各种社会团体为投保人，以其所属员工为被保险人(包含团体中的退休员工)，当被保险人因疾病或分娩住院时，由保险人负责对其住院期间的治疗费用、住院费用、看护费用，以及在被保险人由于疾病或分娩致残疾时，由保险人负责给付残疾保险金的一种团体保险。2。主要种类(一)团体(基本)医疗费用保险折叠团体(基本)医疗费用保险是以团体为投保人，团体成员为被保险人，当被保险人因为疾病住院治疗时，保险人负责给付因此而发生的住院费用、治疗费用、医生出诊费用及透视费用和化验费用的一种团体保险。在该团体保险中，住院费用有两种给付方式：第一，根据保险合同的约定，在遵循各种条款规定的前提下，按着实际发生的费用补偿给付。第二，按着日额给付，日额给付按照住院天数乘以每日住院给付金额进行计算，每日住院给付金额以及每次住院的天数在团体雇主与保险人签订的合同中都予以规定。治疗费用的确定有两种方法：第一，表列法，即在合同附件中详细列明各项治疗的费用限额。不同的团体可根据其需要或员工所能承担的范围，将此费用金额乘上某一系数，以调整其限额。保险人按此确定的限额向被保险人给付保险金(或代为支付治疗费用)。第二，根据合理习惯确定每次住院治疗的费用。医生出诊费用以及透视费用和化验费用则通常在保险合同中予以明确规定。值得注意的是，团体医疗费用保险通常将被保险人的门诊医疗列为除外责任，对其发生的门诊医疗费用不予给付保险金。(二)团体补充医疗保险折叠团体补充医疗保险又称团体高额医疗保险，是以团体为投保人，团体成员为被保险人，当被保险人因疾病住院时，保险人负责给付保单限额下，保险责任范围内的各项费用的一种团体保险。由于大部分基本医疗保险(包括团体医疗费用保险)不仅对于如药品、器材、假肢及其他很多费用均不予承保，并且对于各种承保的医疗费用也有许多限制(包括时间以及金额的限制)，团体补充医疗保险产品正是为了排除基本医疗保险中的诸多限制，满足人们综合医疗保障需求而产生和发展起来的。团体补充医疗保险通常由团体或雇主与保险人共同协商医疗费用的限额，为了规避医疗费用过高的风险，保险人在团体医疗保险合同中常附加免赔额条款及共同保险条款。(三)团体特种医疗费用保险折叠团体特种医疗费用保险是以团体为投保人，团体成员为被保险人，团体的特种医疗费用支出为保险人给付责任的一种团体保险。团体特种医疗费用保险主要包括团体长期护理保险、团体牙科费用保险、团体眼科保健保险等。1.团体长期护理保险团体长期护理保险通过承担被保险人的长期护理服务费用，帮助那些因为残障或老年痴呆症等慢性病而生活不能自理的人完成诸如吃饭、洗澡、穿衣和移动等日常活动，并保障他们退休后的财产或生活。2.团体牙科保险团体牙科保险是为员工所需要的一些牙科服务(包括预防性护理，如定期口腔检查、清洗和早期诊断)和治疗提供保障的一种团体健康保险。3.团体眼科保健保险团体眼科保健保险为团体成员的眼科保健服务与治疗服务费用提供保险保障的一种团体健康保险。(四)团体丧失工作能力收入保险折叠团体丧失工作能力收入保险又称为团体残疾收入保险，它是以团体为投保人，以团体下属员工为被保险人，由保险人承担补偿被保险人因遭遇意外伤害或疾病而丧失收入为保险责任的一种团体保险。团体丧失工作能力收入保险合同一般按月提供给付金额，给付的标准为被保险人的正常收人的一定比例。团体残疾收入保险按照给付的期限可分为长期残疾保险和短期残疾保险。团体长期丧失工作能力收入保险的最高给付期一般超过1年，甚至达到被保险人的极限年龄。实务中，大多数的团体丧失工作能力收入保险合同均以不超过6个月(少数合同有六个月和一年的最高给付期间规定)为最高给付期间，这些合同被归属为团体短期丧失工作能力收入保险。

案例：刘先生投保时为自己附加了一款健康险，该保险合同规定的保险责任是：1)被保险人因意外或疾病住院，每年医疗保险金10万元;2)被保险人因意外或疾病住院，住院津贴为每天200元。2008年5月1日至6月10日，刘先生因病住院治疗，其中医疗费花去10万元。按照刘先生的理解，保险公司应该理赔医疗费10万元、住院津贴41天200元=8200元，合计10.82万元。但最终的理赔额是医疗费69650元、住院津贴7600元，合计77250元。因为保险条款规定：住院医疗保险金扣除500元的免赔额后按70%赔付、住院津贴除去前三天后开始给付。解读：这是一款比较典型的健康险产品。在健康类产品中，基本上都有免赔额的规定。免赔额是指保险人根据保险的条件作出赔付之前，被保险人先要自己承担的损失额度。免赔额能消除许多小额索赔，损失理赔费用就大为减少，从而可以降低保费，免赔额条款在健康保险中得到广泛使用，建议投保人在投保时要看清楚保险条款的具体规定。

被保险人首先需要了解自己享有的保险权益，才能更好地获得保障。投保了团体健康险后，被保险人需要了解的主要为保险责任、保障额度、保障期限、除外责任，以及具体申报理赔时需要提供的材料等，这些信息一般可以从保险公司为企业提供的员工手册上了解到。一旦出险，被保险人可以先向公司人力资源部门咨询，或者拨打保险公司的热线电话，再进行相关理赔。被保险人若同时享有多份健康险保障，须在索赔申请表上注明还需要向其它保险公司索赔，并在提供医疗费用收据原件的同时，附上复印件。若只是部分补偿医疗费用，且实际赔付比例低于50%的，将提供给被保险人费用分割单并退回医疗费用收据原件，届时客户可凭费用分割单及医疗费用收据原件再向其他保险机构索赔。

投保团体健康险首先要确定投保费用保费太能企业说种负担太少则没少保障功能虽投保前定要制定保费目前保险公司团体健康保险般意外疾病门诊、住院、手术津贴等且意外保险起投保　　团体健康保险能忘记免赔额给付比例般保险公司健康保险都免赔额住院医疗费用给付同规定；团体健康保险优点企业免赔额、给付比例保险公司进行商榷自确定　　团体健康险理赔候定要准备相关资料主要诊病例、诊发票等；保险公司要求意外事故证明、残疾证明等要提供；要身故要提供身故资料证明；且医院所证明都要保存免发意外候获取理赔保险公司发纠纷

　　第一点：选择实力比较强的保险公司。　　购买分红型的保险产品，选择一家实力比较强的保险公司很重要。因为分红型健康险的返还额度往往与保险公司的经营状况相挂钩，所以投保时应该优关注大品牌和经营稳健的保险公司提供的产品。　　第二点：注意看等待期限是多长。　　分红型健康险投保一般都有等待期的限制，而在等待期内发生疾病风险保险公司是不予赔付的。不同的保险公司，等待期限有所不同，有30天到180天不等。对于投保者来说，等待期越短越好，所以在其他保障类似的情况下可先购买等待期较短者。　　第三点：选择适合自己的保额。　　在选择保额的时候，一定要注意其合理性，要根据自身的财物状况来确定合理的保额，重疾保额可以设置在5万至30万之间。要确保保障足够，也不要给自己造成经济压力即可。

一是注意投保年龄限制，根据险种不同，最低投保年龄一般由出生后90天至年满16周岁不等，最高投保年龄在60岁至70周岁之间;　　二是注意险种的责任范围，要分清楚哪些疾病是保险责任范围内的，哪些不在责任范围内，如果一种保险无法保障这一疾病的风险，那么可以选择一些可保障特殊疾病的险种;　　三是注意除外责任，健康保险的除外责任主要有两方面:一是因为战争和军事行动造成的损失程度较高，且难以预测。在制定正常的健康保险费率时，不可能将战争和军事行动的伤害因素和医疗费用因素计算在内，故将其作为除外责任。另一方面，健康保险只承担偶然发生事故的风险，对故意自杀或企图自杀造成的疾病、死亡、残疾，不属健康保险的责任。　　四是要注意免赔额，因为保险公司一般对一些金额较低的医疗费用采用免赔的规定，一般在50元到200元不等。