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没有如实告知保险公司会拒赔吗?3个拒赔案例分析!

健康告知 保险理赔
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很多人问过我这个问题:“我有 xx 病,买保险时未告知保险公司,以后会被拒赔吗?”

确实,在历年的《保险理赔年报》里都提到:拒赔大多是由于 “未如实告知” 导致的。但在现实中,拿到理赔的人也不在少数。

在接下来的几周,深蓝君将通过 4 篇文章和真实的法院判例,来为大家剖析这个问题。

今天的主要内容如下:

  • 到底怎样才算 “未如实告知”?

  • 未告知事项与出险有关,能赔吗?

  • 未告知事项与出险无关,就能赔?

一、 “未如实告知” ,你要知道这些!

现在任何人身边都有几个卖保险的亲戚朋友,代理人的热情推销,常常会让我们觉得,保险想买就能买。而事实,当然不是这样。

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因为投保时,保险公司会让我们填健康告知问卷,对我们进行审核。如果未如实填写,就会为日后理赔埋下隐患。

1、健康告知到底怎么填?

举个例子,如果自己有乙肝小三阳,买保险时要不要告知?

其实很简单,如果健康告知问到了,就要主动告诉保险公司,进行核保。如果没问,那就可以直接投保。

这也是健康告知的原则:“有问就答,不问不答” 。

这种做法的法律依据是,《<保险法> 司法解释二》第 6 条:投保人的告知义务,限于保险公司询问的范围和内容

不过对大多数人来说,填对健康告知并不是轻松的事。以某重疾险为例:

健康告知.jpg

可以看到,健康告知问题众多,密密麻麻,不乏医学专有名词。普通人看着都吃力,更别提回答了。

那么问题来了,如果不小心有疏漏,没有如实填写健康告知,会影响理赔吗?

2、未如实告知,影响理赔吗?

对于这个问题,《保险法》第 16 条第 2 款作出了规定:

投保人 故意或因重大过失 未如实告知,足以 影响保险公司是否决定承保,或提高保费 的,保险公司有权解除合同。

也就是说,未如实告知有两种情况:

  • 影响承保结论,保险公司有权解除合同;

  • 不影响承保结论,不能解除合同。

下面分别来看:

情况 1:影响承保结论

影响承保结论指的是:投保人没有告知的事项,会导致保险加费 / 延期 / 除外 / 拒保等。

以 “除外” 为例,指的是对某部位或相关疾病免责,出了问题不赔。

那么,该怎样辨别是否影响承保?

这里深蓝君给大家分享一个小技巧:通过线上产品的智能核保,就能有大致判断。

比如小 A 投保某医疗险,查看智能核保发现,乙肝小三阳病史,会被除外乙肝的保障。

智能核保2.jpg

如果他不告知,就会影响承保结论,保险公司就有权解除合同,拒绝理赔

情况2:不影响承保结论

比如小 B 有急性支气管炎病史,而智能核保显示,有过急性支气管炎,也可以正常承保。

智能核保1.jpg

那么,即便小 B 没有告知,因为 不影响承保结论,所以保险公司也不能解除合同。但至于能否理赔,主动权就掌握在了保险公司手中。

小心驶得万年船,不管怎样,都应该如实填写健康告知

二、未告知和出险有关,赔吗?

一些朋友还会有这种疑问:投保未告知乳腺结节,之后患乳腺癌,赔吗?

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也就是说,未告知事项和出险有关,影响理赔吗?深蓝君找到一些真实案例,为大家分析。

1、故意未如实告知

[(2017)新 40 民终 161 号 ] 

  • 投保:2012 年 5 月 2 日,李某投保某重疾险,保额 8 万元。

  • 出险:2013 年 4 月,李某确诊 “尿毒症”, 申请理赔,保险公司拒赔。

  • 判决:法院审理后,支持拒赔。

原来,保险公司查出李某投保前,已因  “慢性肾功能不全” 住院,且出院后 15 天即投保,主观恶意明显。

根据《保险法》第 16 条第 4 款:投保人故意不如实告知,保险公司不赔且不退还保费。法院经一审、二审,均支持拒赔,判词如下:

从李某多份住院记录显示,其在患有肾功能不全后隐瞒投保,足以影响保险公司的承保决定,存在主观的故意,构成未如实告知。

核赔老师告诉我,在实务中被认定为 故意未告知 的,通常是本案这类 曾住院治疗、刚出院就投保 、正在治疗中 等情况。

并且,只要被认定为故意,无论与出险事故是否有关联,保险公司都可以拒赔

2、重大过失未如实告知

[(2015)通中商终字第 0645 号 ] 

  • 投保:2017 年 5 月 9 日,张某投保某重疾险,保额 29 万元。

  • 出险:2019 年 4 月,张某确诊  “左肺原位癌” 申请理赔,保险公司拒赔。

  • 判决:法院审理后,支持拒赔。

保险公司拒赔的原因,是查出张某投保前曾有多次因肺部不适就医,且多次 CT 记录为 “左肺上叶磨玻璃结节影”(即肺结节),投保未告知。

3.jpg

法院核查后推断,她对肺部症状的询问未重视,存在 重大过失

根据《保险法》第 16 条第 6 款:投保人因重大过失未如实告知,对保险事故的发生有严重影响的,保险公司不赔,但退还保费。

法院认为,张某未告知的肺结节,与出险的肺癌有直接关联,判保险公司拒赔。

上面两个案例,都是未告知事项,与出险有关的情况。那如果和出险无关,能赔吗?

三、未告知与出险无关,能赔吗?

刚才的问题是,未告知乳腺结节,后来得乳腺癌不赔。那如果是胃癌呢?

我在裁判文书网上,看到这个案件:

[(2015)东中法民二终字第 1125 号 ]

  • 投保:2011 年 11 月 12 日,冯某投保某医疗险,保额 8 万元。

  • 出险:2013 年 7 月 25 日,冯某确诊 “脑动脉瘤” 并做手术切除,申请理赔遭拒。

  • 判决:法院经核查,判保险公司拒赔。

原来,冯某在投保前 5 年就被诊断为 2 级高血压,投保未告知。而这款医疗险,对于 2 级高血压的客户,是拒保的。

经过两次审判,法院虽然从医院调查得到:高血压与脑动脉瘤无直接因果关系 ,但仍认为冯某未如实告知,支持保险公司拒赔

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为此,我和多位核赔老师深聊,得到这两个观点:

1、故意 or 重大过失,难以界定

以本案为例,冯某未告知 2 级高血压,可能是故意,也可能是重大过失,这是难以界定的。

但由于对核保结论有影响,就有可能被拒赔。

2、未告知与出险是否有关,难以定论

以我找到的另外两个案件为例,同样都是未告知甲状腺肿大,出险甲状腺癌:

  • 案件 A:A 法院认为,甲状腺肿大与甲状腺癌有密切关联,判拒赔。

  • 案件 B:B 法院却认为,甲状腺肿大即使发展数十年,也不必然导致甲状腺癌,二者无直接关联,判赔。

可以看到,即便是同一种情况,理赔结果也可能不同。

所以就深蓝君看来,买保险就是买安心,我们不要抱着 “赌徒心态” ,做好健康告知才是最靠谱的。 

四、写在最后

今天,深蓝君通过这篇文章,希望能帮你了解更多 “未如实告知” 的那些事儿。

细心的朋友可能会发现:这些案例都是两年内出险的,如果是两年后出险,即使未如实告知,是不是也要赔?

这就涉及到大名鼎鼎的 “两年不可抗辩” 原则了,且听深蓝君下回分解。

五、敬请关注

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