“三甲”医院竟不是公立？做错这4点，当心百万医疗险不赔

俗话说：偏见源于误解，误解源于不了解。

很多人看到网上的一些拒赔案例，就会认为保险是智商税。

但世界上没有无缘无故的拒赔，拒赔的发生都是有原因可循，甚至很多原因都是相似的。

这里我们花了一周时间，深扒 237 份法律文书，提炼了 25 个具有代表性的真实案例，总结出百万医疗险拒赔的 4 个常见原因。

接下来，我们将对这 4 个原因逐个分析，尽早阅读，可以提前避免理赔时不必要的麻烦。

一、原因一：投保时，未如实告知

看了数百个拒赔案例后，我们发现“未如实告知”位列拒赔原因榜首。

“未如实告知”，就是客户在投保时，没有如实回答产品的健康告知。比如产品问有没有得过高血压，客户得过，却没告诉保险公司。

健康告知，是很多朋友买保险的第一道坎，保险公司会设置一系列的问题来问询你的健康状况。

而百万医疗险的健康告知很严格，问询的疾病非常多，如果没有如实回答这些问题，理赔时很可能出问题。

比如我们整理的一个案件：刘某在买百万医疗险时，健康告知问既往血压值有没有超过 160mmHg，刘某直接填了否。

后来理赔的时候经过调查，刘某在买百万医疗险前，曾有 5 次住院记录，血压最高都达到了 230mmHg（高于 180mmHg 就属于 Ⅲ 级高血压）。

Ⅲ 级高血压，保险公司是无法承保的。刘某在投保时没有告知自身的健康情况，并且这一行为影响到了保险公司的承保结论，所以刘某最终被拒赔。

很多朋友在“未如实告知”上栽跟头，主要是以为自己这小毛病，不告知也影响不大，也可能是并不知道不如实告知的后果这么严重。

当然，也不排除有些朋友是因为看不懂医学名词，或者压根忘了自己的过往病史，导致不知道该怎么告知。

如果不知道自己的健康异常是否涉及健康告知，可以通过查看病历和检查报告等信息，来核对健康告知填写是否准确。

之前，我们也写过怎么做健康告知的相关文章，具体可以参考阅读：准备买保险，健康告知到底怎么看？

二、原因二：既往症不赔

和“未如实告知”相联性很大的，是“既往症”，也是百万医疗险的第二大拒赔原因。

既往症，很多人理解的是投保前已有的疾病，但其实没那么简单，比如 好医保医疗险（6 年版）就对既往症做了更为详细的定义：

总的来说，既往症通常包括以下三种情况：

我们可以发现，那些在投保前已经完全治愈，比如急性肺炎、急性肠胃炎等，通常不算既往症。

只有在保障生效前，已经被医生诊断，但还没治好的疾病，才算既往症。一般情况下，百万医疗险对既往症基本都会免责。

比如我们整理的一个案例，何某某在投保前就因双肾结石住过院，后面结石反复再住院，申请百万医疗险理赔后，因既往症被拒赔。

不过，如果你在投保前已经根据健康告知，主动告知了保险公司既往症的问题，最后正常承保，那么你主动告知的这个“既往症”就不会被拒赔。

比如投保前得过甲状腺结节 1 级，通过智能核保后，获得了正常承保的结论，那么之后甲状腺结节相关的疾病就会正常理赔，不会因为是“既往症”被拒赔。

关于既往症的问题，我们还做过更详细的科普，具体可以阅读：投保前就有的疾病，哪些能赔哪些不能赔？一次性说清

三、原因三：等待期内出险

买过保险的朋友可能知道，百万医疗险不是买了立刻就能保障，大多都有一个等待期，也叫疾病观察期，一般是 30~90 天。

保险公司设置等待期，并不是为了要刁难我们，而是为了防止有些人，得了病再来买保险，这从某种层面来说，其实也是保护我们的利益。

因为如果没有等待期，有些人生病了才来买保险，如此一来，保险公司就会赔得多，成本上升的同时，我们的保费也会水涨船高。

等待期内发生疾病，百万医疗险通常是不赔的。如 蓝医保 就有详细说明：

举个上面整理的案例，陈某在投保 60 天后，甲状腺检查发现异常，住院手术切除后发现是甲状腺癌，申请百万医疗险理赔时发现这款产品对甲状腺癌的等待期有 120 天，被保险公司拒赔了。

双方闹到法院，经法院两次审理，认定陈某在等待期内出险，不在合同约定理赔范围内，保险公司有权拒赔。

这个案例也提醒我们：买保险要认真查看合同中关于等待期的约定，做到心里有底，也可以避免等待期过长的产品，像百万医疗险，等待期大多是 30~90 天，120 天就有点长。

还有一点，就是关于投保前后的体检问题，如非必要，等待期内尽量不要体检！

之前对相关问题也做过解答，可以仔细阅读下这篇文章：买保险前，要不要先体检？

四、原因四：看病时去错医院

世上医院千千万，但并不是所有医院都在百万医疗险的理赔范围内。

为了避免一些不良医院影响疾病的诊断和治疗的费用，百万医疗险对就诊医院的要求通常是“二级及以上公立医院”，像省级医院一般都到三级了。如 好医保·长期医疗（20 年版）：

如果去了不符合规定的医院，保险公司是不会赔的。

之前网上就有个案例闹得沸沸扬扬：某女士在支付宝上给老公买了一份百万医疗险，第二年她老公因心律失常在武汉亚洲心脏病医院做了微创手术。

申请理赔时，保险公司以”该医院为私立医院“为由给拒赔了。

这位女士很困惑，因为入院后，她在保险公司官网上查到这家医院的信息。

保险公司的官网只是对医院信息做了个归类整理，并不代表百万医疗险指定的医院，而武汉市亚洲心脏病医院是个民营医院。

那作为普通人，到底要怎么确认哪些医院在保险公司的理赔范围内？

一般来说，XX 人民医院，XX 附属医院，基本都能满足二级及以上公立医院的要求，如果仍无法确定，可以通过以下 4 种方式确认：

有一个很重要的点，三甲医院不一定就是公立医院，也有可能是私立医院。

有个值得参考的判断方法：在百度百科中，两者有个很大的词条区别，公立医院展示的是院长名，私立医院展示的是法人。

所以不是紧急情况下，大家在看病前最好先确认下要去的医院是个什么性质，避免为之后的理赔埋下隐患。

五、写在最后

保险理赔，本质上是按合同办事。什么能赔，什么不赔，都清楚地写在了保险合同里。

拒赔，基本不会无缘无故发生。

所以，学习理赔知识，看懂理赔条款，才是保证我们理赔不踩坑的终极法门。

祝大家平安健康：）

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